別記第１３号様式（第１６条関係）

ＬＰガス価格高騰対応生活者支援事業（追加経済対策分）補助金概算払請求書

年　　月　　日

あさぎり町長　　　　　　　様

所在地　　　　　　　　　　　　　　　　
名　称　　　　　　　　　　　　　　　　
代表者職・氏名　　　　　　　　　　　印　　　

年　月　日付け　　第　　号で交付決定通知のありました標記補助金について、あさぎり町ＬＰガス価格高騰対応生活者支援事業（追加経済対策分）補助金交付要項第１６条の規定により、次のとおり概算払を受けたいので請求します。

１　請　求　額　　金　　　　　　　　　　　　円
　　（内　訳）
交付決定額	金　　　　　　　　　　　　円	
既受領済額	金　　　　　　　　　　　　円	
今回請求額	金　　　　　　　　　　　　円	
残　　額	金　　　　　　　　　　　　円	

２　振　込　先
金融機関及び支店名		
預金種別及び口座番号		
口　座　名　義