様式第1号(第3条関係)
相続人代表者届出書
年　月　日　

　あさぎり町長　　　　様

届出人　住所　　　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　　　　　

　次の被相続人に対する水道料金に係る返還金を受領する代表者を次のとおり指定するので、届け出ます。
被相続人	住所	　	
	氏名	　	(死亡年月日)
年　　月　　日　	
相続人の代表者	住所	　	
	氏名	印	(続柄)	
相続人の住所及び氏名	住所	　	
	氏名	印	(続柄)	
	住所	　	
	氏名	印	(続柄)	
	住所	　	
	氏名	印	(続柄)	
	住所	　	
	氏名	印	(続柄)	
　(記載要領)　1　相続人全員の住所、氏名を記載し押印してください。
　　　　　　　2　被相続人の住所は、死亡時の住所を記載してください。
　　　　　　　3　続柄は、被相続人との続柄を記載してください。