様式第3号(第7条関係)
水道料金返還金支払通知書
　　　　　　　　　　様
　水道料金の賦課誤りによる納付金(地方自治法第236条により還付することができない過誤納金に係る返還金(利息相当額を含む。)を含む。)について、次のとおり支払いますので通知します。
住所	　	氏名	　	
事由	　	

年度	過誤納金相当額	経過加算金	返還金合計	
	支払額	実使用料	差額			
　	円	円	円	円	円	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
　	　	　	　	　	　	
計