様式第4号(第8条関係)

口座振込依頼書

年　　月　　日　　　

あさぎり町長　　　　様

　	依頼者	住所	　	
	　	氏名		

　水道料金に係る返還金は、次の口座に振り込んでください。

1	金融機関名	(　　　　　　) 銀行	(　　　　　　) 本店、支店	
　	　	(　　　　　　) 農協	(　　　　　　) 本、支、所	
　	　	熊本県信用組合	　	(　　　　　　) 支店	
　	　	その他の金融機関	　	
　	　	(　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　)	
2	預金種目	　　　1　普通	　　　　　　　2　当座	
3	口座番号	　	
4	口座名義(フリガナ)	
　	　	氏名	
5	　	住所	
6	　	電話番号	―　　　　　　　　　―	

　※注　　依頼者本人の口座をご使用ください。