様式第5号(第8条関係)
返還金受領書
年　　月　　日　

あさぎり町長　　　様

住所　　　　　　　　　　　　　　

氏名　　　　　　　　　　　　　　

　水道料金に係る返還金(利息相当額を含む。)として下記の金額を受領しました。

領収金額　　　　　　　　　円

(内訳)
年度	金額(円)	年度	金額(円)