様式第1号(第3条関係)　　　　　　

あさぎり町学校給食申込書

年　　月　　日
あさぎり町長　様
申込者　〒
(保護者等) 住所    　　　            
氏名　             　　 　
電話番号(　　　　　　　　)
　学校給食の提供を受けたいので、あさぎり町学校給食費条例施行規則第3条の規定により、次のとおり申し込みます。
提
供
を
受
け
る
児
童
生
徒	学校名	小学校
中学校	
			年　組	
			年　組	
			年　組	
	住所	〒	
(注意) 1　この申込書による給食の提供は、本町の中学校を卒業されるまで継続します。
　　　2　小学校新入生の方は、年組の記入は不要です。
　　　3　食物アレルギーや、乳糖不耐症があるお子様は、別途、「学校生活管理指導表」又は「医師の診断書」の提出が必要です。