様式第1号（第5条関係）

令和　　年　　月　　日　　
　

あさぎり町長　様

　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　住　所
申請者名

あさぎり町畜産経営継続支援金交付申請書

あさぎり町畜産経営継続支援金の交付を受けたいので、同交付要綱第５条の規定により、関係書類を添えて下記のとおり申請します。

記

１．支援金交付申請額				　　　　円　

２．添付書類
(1) 支援金計算書
(2) 誓約書
(3) 口座振込依頼書

町税納付状況の照会同意書

　あさぎり町畜産経営継続支援金の交付申請にあたり、申請者の町税納付状況について、税務課に照会することに同意します。

　令和　　年　　月　　日
　　住所：
　　申請者名：
　生年月日又は法人設立年月日：