様式第3号（第5条関係）

誓　約　書

私は、「あさぎり町畜産経営継続支援金」の支給を申請するに当たり、下記の内容について、誓約します。

記

□（１）提出書類の内容に虚偽はありません。虚偽が判明した場合は支援金の返還に応じます。
□（２）町から飼養規模を確認するための現地確認の求めがあった場合は応じます。
□（３）今後も、（申請内容と同等程度の飼養規模で）畜産経営を続けます。
□（４）申請者（法人にあってはその役員）が暴力団員による不当な行為の防止等に関する法律に規定する暴力団員、若しくは暴力団又は暴力団員と密接な関係を有する者ではありません。
□（５）町から書類の提出や必要な手続き等を求められた場合、速やかに履行します。

令和　　年　 　月　　 日

あさぎり町長　様

住　所　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

氏　名