様式第4号（第5条関係）
支払金口座振込依頼書

令和　　年　　 月 　　日

あさぎり町長　様

あさぎり町畜産経営継続支援金については、下記の金額を口座振込により受領することを希望します。

記

振込依頼金額　　金　　　 　　　　　円

住 所　　　　　　　　　　　　　　　　 　　
氏 名　　　　　　　　　　　　　　　　　　 
電話番号　　　　　　　　　　　　　　　　　

□登録口座（通常、町の補助金受領等に使っている口座）

□希望口座
＊希望する口座のわかるもの（通帳の写し）を添付して下さい。

【振込先口座情報】
金融機関名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　銀行　　信金　　信組
　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　農協　　信連　　漁協	
支店名	　　　　　　　　　　　　　　　　　　支店　　支所	
預金口座種類	普通　当座　その他	口座番号	　	　	　	　	　	　	　	
フリガナ	　	
口座名義人	　	
※振込先の口座は依頼人ご本人の口座に限ります。（法人の場合は当該法人の口座に限ります。）