限度額適用・標準負担額減額認定証が発行できる方
(1)70歳未満の方全員
(2)70歳以上75歳未満(非課税世帯)で低所得者
(3)70歳以上75歳未満で現役並み所得(3割負担の方)で区分1・2の方
※上記以外の方は、発行しておりません。(医療機関で確認ができるため)
70歳未満の方の自己負担限度額(月額） 表1| 区分 | 自己負担限度額 | 入院時食事代（1食あたり） |
|---|
| ア 年間所得901万円超（1） | 252,600円+（医療費総額－842,000円）×1％
【140,100円】 | 510円 |
| イ 年間所得600万円～901万円以下（1） | 167,400円+（医療費総額－558,000円）×1％
【93,000円】 | 510円 |
| ウ 年間所得210万円～600万円以下 (1) | 80,100円+（医療費総額－267,000円）×1％
【44,400円】 | 510円 |
| エ 年間所得210万円以下（1） | 57,600円
【44400円】 | 510円 |
| オ 住民税非課税世帯 （1） | 35,400円
【24,600円】 | 入院90日まで240円 ※入院91日以上190円 |
【】内は過去1年間に4回以上該当した場合の、4回目以降の限度額(多数回該当)
70歳以上75歳未満の方の自己負担限度額(月額） 表2| 区分 | 所得区分 | 窓口負担
割合 | 外来（個人単位） 自己負担限度額 | 外来＋入院（世帯単位） 自己負担額限度額 | 入院食事代 （1食分） |
|---|
| 現役並3 | 課税所得690万円以上 | 3割 | 252,600円+(医療費総額－842,000円）×1％
【140,100円】 | 252,600円+(医療費総額－842,000円）×1％
【140,100円】 | 510円 |
| 現役並2（3） | 課税所得380万円以上～
690万円未満 | 3割 | 167,400円+(医療費総額－558,000円）×1％
【93,000円】 | 167,400円+(医療費総額－558,000円）×1％
【93,000円】 | 510円 |
現役並1
（3） | 課税所得145万円以上～
380万円未満 | 3割 | 80,100円+(医療費総額－267,000円）×1％
【44,400円】 | 80,100円+(医療費総額－267,000円）×1％
【44,400円】 | 510円 |
一般
| 課税世帯 | 2割 | 18,000円
（年間上限 144,000円） | 57,600円
【44,400円】 | 510円 |
低所得2
（2） | 住民税非課税世帯 | 2割 | 8,000円 | 24,600円 | 入院90日まで 240円 ※入院91日以上 190円 |
低所得1
（2） | 住民税非課税世帯 | 2割 | 8,000円 | 15,000円 | 110円 |
【】内は過去1年間に4回以上該当した場合の、4回目以降の限度額(多数回該当)
入院時の食事代について
令和7年4月1日より食事代が変更となりました。
入院したとき、診療等の負担とは別に、食事代の一部が自己負担となります。【表1・表2】
住民税非課税世帯、低所得2・1の方は、医療機関窓口で「限度額適用・標準負担額減額認定証」の提示が必要です。役場総合窓口または各支所にて、申請ください。（マイナ保険証を利用される方は申請の必要はありません。）
※入院が過去1年間で90日を超えた場合、入院期間証明または入院が90日を超えたことがわかる書類を添えて再度申請して下さい。
※郵送等で申請される場合はこちらの申請書をお使い下さい。
限度額適用・標準負担減額認定申請書（エクセル：26.5キロバイト） 
限度額適用・標準負担減額認定申請書（PDF：25.5キロバイト）